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S.N.A.M.I. Ospedalieri
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L’errore
nella pratica medica ospedaliera e ambulatoriale. A
cura di Marcello Costa Angeli Tutti
gli uomini sbagliano; i medici sono uomini; dunque anche i medici possono sbagliare Viviamo un momento in cui si è passati dal fatalista ringraziamento serale al Signore per il bene della vita e della salute, appreso dalla pratica religiosa, alla costante colpevolizzazione dei medici e delle strutture per ogni decesso e/o malattia. L’ ottuagenaria aspettativa di vita, enfatizzata dai “media”, raccontata come una bella favola dalla pubblicità televisiva che non ci lesina immagini ripetitive di longevi e sani centenari, non è più qualcosa di cui si deve ringraziare il fato, ma viene assunto da tutti come la normalità della propria esistenza. Malattie croniche e invalidanti, morti anticipate, percorsi di vita segnati dalla necessità delle cure, vengono vissuti come un diritto negato di una felicità promessa, e si procede subito alla ricerca del presunto errore medico. Oggi il medico e la medicina non curano più il paziente ma la malattia. E’ invece lo Stato che si prende cura del paziente. Il potere centrale fissa i livelli minimi ed essenziali di assistenza ( L.A.R. ), definisce gli obiettivi di intervento, determina dall’alto le scelte di tutti, di fatto impera “senza alcuna assunzione reale di responsabilità” che invece viene riservata sempre sui medici. In questo quadro è giunto il momento di modificare la legislazione per evitare che il medico e la medicina in un non lontano prossimo futuro non operino scelte astensioniste nell’affrontare situazioni cliniche difficili ed alto rischio di insuccesso. E’ comunque questo un tema molto sentito che è materia di diverse iniziative per introdurre sistemi assicurativi sui rischi professionali sempre più tutelari ma anche sempre più onerosi per le reali capacità economiche della categoria. L’ampliamento delle conoscenze ha creato l’ iper-specializzazione. La frammentazione delle competenze è la metodica corrente dello studio del malato, per cui più facilmente l’unicità della responsabilità nei confronti del paziente ascende dal medico al dettato legislativo. E’ scomparsa la figura del medico di fiducia che media il rapporto con la malattia del paziente “per il paziente”, e con essa si è perso il plusvalore del medico. Il
malato è sempre più spesso mediatore della sua condizione con una pluralità
di professionisti a cui si richiedono possibilità taumaturgiche sempre
sopravvalutate. Nessuno di Noi, coinvolti per un solo aspetto della malattia,
diventa il traduttore unico e ascoltato delle prospettive terapeutiche sul
paziente, il fiduciario dei messaggi della medicina al cittadino. In questo
quadro dobbiamo rielaborare tutti i fattori che ingenerano nel paziente la
ricerca dell’errore medico: ·
l’aspettativa di un diritto negato
<< la salute sempre e certa >>. ·
la “perplessità” del paziente e dei familiari derivante
dall’analisi di messaggi diversi provenienti da più medici in concorrenza. ·
la “falsa onnipotenza” riposta nei prodigi della tecnica. ·
la “perdita del senso del destino e della fatalità”. ·
Il “dubbio” ed il sospetto ( ingenerato da un rapporto in
cui esiste un’asimmetria di conoscenze senza più uno status di intrinseca
fiducia). ·
la carenza della figura carismatica e tutelare del “proprio medico di
fiducia”. In questo clima è sconsolante osservare che la ricerca dell’errore non ha più fini correttivi, di pubblica utilità e di comune interesse, ma solo vendicativi e risarcitivi, perché la salute è la sanità sono tessuti imbastiti sulla prevalenza di una trama economica che rende cinico il sistema. La mercificazione della salute, introdotta o riconosciuta con l’aziendalizzazione del S.S.N., accentua tale problema. Infatti, come ho già avuto modo di descrivere negli articoli precedenti, riconosce il malato come prodotto da trattare nell’ambito di un quadro nosologico di valore monetario, e non più come persona, di cui vanno rispettate e risolte le aspettative globali di salute. In
questo quadro di “fabbrica della salute” dobbiamo porre una nuova
attenzione agli errori delle cure, che assumono maggiore rilevanza,
perché fonte di atti di risarcimento aziendali e professionali
“cavalcati” spesso da famelici professionisti del foro. Il sistema deve
essere oggi chiamato a porre rimedio ad
un processo perverso di cui ha creato i presupposti. Secondo
l’Institute of Medicine, ogni anno muoiono negli ospedali statunitensi tra i
44.000 e i 98.000 pazienti per sbaglio: troppi per molti studiosi, che
contestano direttamente i criteri adottati negli studi che portano a simili
conclusioni.Questi numeri, se accettati, parlano di medici che uccidono più
dell’AIDS, del cancro al seno, degli incidenti automobilistici o sul lavoro. Un
vero affronto per i camici bianchi ! Il testo del rapporto lo
trovate in questo sito web :To
Err Is Human: Building a Safer Health System Vediamo
insieme un breve ma esaustivo inquadramento dello stato dei fatti. ·
Quanti e quali sono
gli errori medici ? E’ una domanda che non ha precise risposte, anche se esistono degli studi con riferimenti a specifiche aree geografiche e a diverse realtà. Un lavoro americano del 1991 riferisce che nel 3,7% dei ricoveri ad Harvard si è accertato la presenza di un danno derivante dalle cure con prolungamento del ricovero; alcuni danni permanenti ed alcuni decessi. Un secondo lavoro, australiano, del 1995 riferisce di avere accertato un danno ai pazienti nel 17% ca. dei ricoveri. Questo aveva provocato nel 14% ca. dei casi un danno permanente e nel 5% ca. il decesso dei pazienti. Questi studi sono stati effettuati su cartelle cliniche. Ciò comporta l’impossibilità di analizzare quegli errori che non abbiano determinato un danno e quelli non segnalati che vengono chiamati “ quasi errori”. Dobbiamo
quindi distinguere gli errori dai “quasi errori”. Entrambi sono
importanti in un’analisi a fini non risarcitivi poiché di entrambi bisogna
tenere presente per operare una valida prevenzione. Molti danni non vengono alla
luce perché corretti in tempo e quindi con errori non segnalati o perché il
paziente non ne fa denuncia.
Gli errori possono essere classificati per responsabilità prevalente come: 1.
Forme da ricondurre nella catena dell’errore al rapporto uomo/sistema 2.
Forme da ricondurre nella catena dell’errore al rapporto
paziente/medico Nel
primo caso è l’organizzazione che gioca il ruolo prevalente nella genesi
dell’errore, perché se pur commesso da una sola persona va riconosciuta
l’importanza della concomitanza di altri fattori di tipo organizzativo. Si
inquadrano in queste forme alcuni errori in ambienti connotati da: ·
disattenzione per la
qualità del servizio, ·
scarsa attenzione alla
valutazione della sicurezza ·
scadente
organizzazione ·
mancanza di chiare
regole con norme conflittuali ·
interazioni tra gruppi
non coordinate. Nel
secondo caso si riconducono gli errori in ambienti caratterizzati da: ·
forzature da stress ·
elevata dinamica
lavorativa ·
condizioni di
mutamenti frequenti di obiettivi ·
coesistenza di
differenti priorità ·
presenza di
competitività di più leader ·
troppe e diverse fonti
informative anche indirette o
riferite ·
uso di tecnologie
complesse e avanzate. E’ utile distinguere gli errori in : 1.
Sbagli
- quando vi è un difetto di pianificazione dell’atto o della procedura medica 2.
Violazioni
- quando si accerti una deviazione volontaria dalla pratica comune e dalle
regole di sicurezza 3.
Errori
<< propriamente detti >> quando in assenza di difetto di
pianificazione è l’esecuzione dell’atto o la procedura medica ad essere
incongrui · Nel caso degli sbagli si tratta spesso di applicazione di regole in mancanza di presupposti validi. ·
Nel caso degli errori si comprendono le disattenzioni. ·
Nel caso delle violazioni si annoverano le omissioni volontarie.
Comprendono i casi di fuga dalla routine, o le disapplicazioni delle procedure
per proprio comodo o per necessità. La
differenza tra violazioni ed errori appare maggiore quando si pensi che per la
correzione delle violazioni è necessario agire sulla organizzazione e la
strategia del sistema, mentre per la correzione degli errori si procede con
interventi sulla qualità e la progettazione. Nell’ambito delle violazioni il
clima organizzativo è spesso rischioso e non sufficientemente governato. Gli errori, nella maggior parte dei casi, sono
oggi dovuti a inadeguatezze strutturali o procedurali, e non a negligenze o a
leggerezze personali. Non comprendere ciò significa stravolgere il senso dello
studio dell’Institute of Medicine, e battersi per sottrarre qualche centinaia
di morti alla voce "errore medico" è inutile oltre che discutibile. Esistono
delle condizioni tipiche che si ripresentano nelle analisi degli errori: 1.
Inesperienza 2.
Mancanza di tempo 3.
Difficile percezione tra segnale/rumore 4.
Mancata interazione tra pari 5.
Eccesso di informazioni 6.
Scarso feedback dal sistema E delle diverse condizioni tipiche delle violazioni: 1.
Conflitti tra direzione ed esecuzione 2.
Scarsa attenzione del management alla sicurezza 3.
Basso morale della struttura 4.
Mancata motivazione al lavoro 5.
Condono tacito delle violazioni Comunque l’errore ha una probabilità di sviluppo proporzionale alla complessità del sistema in cui si opera. Gli studi dicono che essendo data nel 99% la probabilità di non sbagliare di un singolo professionista, selo stesso si trova a collaborare in una struttura con 100 colleghi ugualmente capaci, le probabilità di errore salgono al 37% ca.. L’insegnamento di questa analisi deve spingere a ridurre al massimo la complessità del sistema. Inoltre molti degli errori sono da relazionare alle interazioni tra operatori, e i rischi aumentano in presenza di: 1.
Una suddivisione stagna del lavoro, come nella concomitanza di assistenza
medica tecnica poco comunicativa con l’ infermieristica assistenziale 2.
Una suddivisone gerarchica che renda impossibile la discussione delle
scelte all’interno del gruppo 3.
Una mancata individuazione e condivisione delle scelte e assenza di
individuazione delle responsabilità 4.
La presenza di una molteplicità degli obiettivi di diverso peso, come
negli obblighi economici delle scelte mediche da relazionare con le priorità
etiche 5.
La mancata identificazione del contributo
dei singoli all’organizzazione 6.
Una indefinita responsabilità sul paziente 7.
Una scarsa formalizzazione della comunicazione 8.
La presenza di un’ elevata pressione a raggiungere obiettivi non
direttamente correlati con la sicurezza e la qualità ( economia e profitti in
sanità ! ) 9.
La discrepanza tra risorse/obiettivi 10.
La modifica dei referenti responsabili 11.
Le situazioni di collaborazione sequenziale, come nell’area chirurgica L’Institute
Of Medicin ( IOM ) che nel 1999 ha trattato esaurientemente la problematica
definisce l’errore come << la mancanza di completare una azione così
come pianificata o l’uso di una strategia inadatta a raggiungere un
obiettivo>>. Il
danno si ha quando << è causato dalle cure mediche piuttosto che dalla
malattia di base o dalle condizioni del paziente>>. Le
situazioni potenzialmente causa di errore nella pratica clinica sono: 1.
La mancanza di controlli 2.
Il ritardo diagnostico 3.
L’insufficiente valutazione del rischio 4.
Una inadeguata consegna 5.
La mancata segnalazione di apparecchiature malfunzionanti 6.
L’inadeguatezza dei controlli preoperatori 7.
L’omessa richiesta di aiuto 8.
La terapia errata 9.
La terapia non eseguita correttamente 10.
La supervisione inadeguata di personale in formazione E’
stata raccolta dalla JCHAO ( Joint Commission on Accreditation of Heltcare
Organizations ) una lista degli eventi segnalati come più frequenti di errore,
definiti come “eventi sentinella” in quanto devono attrarre
l’attenzione sui problemi per una adeguata opera di prevenzione. In ordine di
frequenza sono: 1.
Suicidi in ricoverati 2.
Errori di somministrazione di farmaci 3.
Complicanze intra/extraoperatorie 4.
Decessi da ritardato trattamento 5.
Interventi eseguiti sul lato sbagliato 6.
Cadute di pazienti 7.
Lesioni personali 8.
Decessi di pazienti legati 9.
Decessi dopo dimissione volontaria 10.
Eventi post-trasfusionali 11.
Parti distorcici 12.
Incendi 13.
Miscellanea Spesso semplici provvedimenti eseguiti sulla base dei rilievi accertati hanno permesso la drastica riduzione degli errori nei centri sottoposti a sorveglianza dalla JCHAO. Un esempio è stata l’eliminazione dell’uso erroneo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ( il singolo errore più frequente nell’uso dei farmaci ) con il semplice allontanamento dello stesso dai reparti, sostituito dall’introduzione della richiesta motivata con scorte minime. Gli errori nella medicina ambulatoriale Più
vaga che nell’ambito ospedaliero è l’analisi degli errori nella medicina
del territorio. I dati a disposizione sono solo quelli derivanti dalle denunce
che non ci danno un quadro esauriente della situazione. Ciò che desumiamo
attualmente dalle denunce sono le seguenti percentuali: ·
Il 40% degli errori sono
da inserire nell’ambito delle diagnosi ·
Il 35%
si presentano nelle procedure diagnostiche ·
Il 20% si attuano nella
gestione del paziente ·
Il 5% sono conseguenti
alla terapia Ma tali dati riflettono probabilmente una maggior incidenza di errori nelle prime due categorie solo perché maggiormente identificabili dai pazienti. La
pratica medica ambulatoriale presenta alti livelli di incertezza per la scarsità
dei mezzi diagnostici a disposizione in rapporto alle elevate pretese del
paziente. Oggi assistiamo a richieste chiare e circostanziate, in un quadro di
aspettative elevate dei pazienti, che presentano forme cliniche con aspetti
complessi di tipo sociale, ambientale e culturale, di difficile comprensione. Il
rischio di tale situazione è la denuncia del medico per negligenza. Il
riconoscimento di tale comportamento prevede la prova di tre elementi: 1.
Che sia stato effettuato un atto di cura nei confronti del paziente: §
La visita ambulatoriale §
Il consiglio telefonico §
Il consiglio mediato da
interposta persona §
Il controllo periodico §
La valutazione degli esami 2.
Che vi sia stata una scorretta esecuzione dell’atto di cura 3.
Che vi sia rapporto certo casuale tra atto medico e il danno. Questo in genere si correla con una ritardata diagnosi. Tale evento si definisce probabile se una diagnosi più precoce avrebbe comportato un incremento del 50% delle possibilità di guarigione. Un'altra possibilità è data dalla non menzione degli effetti collaterali di un farmaco. Si accetta in genere che possa essere non menzionato un effetto collaterale che si verifichi in meno dell’1% dei casi. Le situazioni di maggior rischio nella pratica ambulatoriale sono date da: ·
Una visita con
inadeguato esame fisico.
Attenzione quindi ai consulti telefonici !. ·
La cura del bambino
ammalato. Particolarmente
frequenti sono le mancate diagnosi di meningite, appendicite, disidratazione e
asma. In questi casi oltre alla mancata diagnosi si può rischiare il mancato
riconoscimento della gravità della forma riscontrata con ritardato invio in
ospedale. ·
Le patologie
ostetrico-ginecologiche. Le
più frequenti fonti di contenzioso sono date dalla mancata diagnosi di
gravidanza, le complicanze delle terapie anticoncezionali, il mancato esame
clinico in caso di patologia pelvica e la mancata diagnosi di gravidanza
extrauterina. ·
Le emergenze
chirurgiche non
riconosciute. Vi si annoverano principalmente l’ appendicite acuta e la
torsione del testicolo ·
Le emergenze mediche.
Attenzione agli attacchi asmatici, le complicanze del diabete mellito,
l’infarto miocardio, la trombosi
venosa profonda, l’ischemia cronica degli arti inferiori, e “l’occhio
rosso” ( glaucoma e irite ) ·
Le neoplasie.
Attenti particolarmente alle forme mammarie, parotidee, cutanee, testicolari
poiché facilmente visibili o palpabili. ·
L’ambito ortopedico.
Per mancata diagnosi di fratture. ·
Le procedure cliniche.
Soprattutto le iniezioni. ·
L’esercizio della
profilassi. In particolare
la mancata applicazione della terapia anticoaugulante nella fibrillazione
atriale o l’uso della aspirina dopo un infarto o degli ace inibitori e
betabloccanti nello scompenso cardiaco. Lungi da voler essere esauriente sull’argomento tale coincisa trattazione ha lo scopo di richiamare tutti i colleghi a vigilare sui propri comportamenti e sulle proprie realtà lavorative per rinnovare una chiave di lettura del rischio di errore che oggi più di ieri ci vede colpevoli a priori e che sarà fonte di molte attenzioni nel prossimo futuro.
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